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办事指南  
 
合川区2018年大学生参加居民医保政策宣传资料
2019-03-26 16:09   审核人:   (点击: )

一、参保

(一)参保对象

本区内各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所(以下统称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。

(二)筹资标准

1.个人缴费标准

2018学年度,大学生参加城乡居民合作医疗保险个人缴费标准为一档180元/人·年、二档450元/人·年。

2.民政资助参保标准

2018学年度,享受民政资助的参保对象及资助标准为:重庆在合各类全日制普通高等学校(包括民办高校、科研院所,以下统称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生中,属于城乡低保人员、特困人员、孤儿、重度(一、二级)残疾人员、享受国家助学金人员,对以上对象参加大学生医保一档的,应缴纳的个人参保费用给予全额资助;对自愿参加大学生医保二档的也按一档的资助标准给予资助,超过资助标准的个人参保费用由民政资助参保对象自付。

3.政府补助标准

各级财政的补助标准及办法,按国家及市政府有关规定执行。

(三)参保时间

大学生以学校为单位参保,参保时间为每年暑期开学之日起60日内。2018学年度,在合高校大学生医疗保险费缴费时间截止为2018年11月31日。

(四)办理参保

1.新参保大学生参保缴费时提供身份证原件,并按规定再提供社会保障卡制卡资料一份(新申请办理社会保障卡登记表),同时缴25元/卡的制卡工本费。

2.续参保大学生参保缴费时提供身份证原件,如该大学生未制社会保障卡,还需提供社会保障卡制卡资料一份(新申请办理社会保障卡登记表),同时缴25元/卡的制卡工本费。

3.大学生中的困难群体,参保缴费时应提供相关证明材料,即城乡低保人员提供《最低生活保障金领取证》、特困人员提供《特困人员救助供养证》、享受国家助学金大学生由学校提供《助学金领取证明》、重度(一、二级)残疾大学生提供《残疾证》、城乡孤儿提供《孤儿证》或由户口所在地镇街民政部门提供的证明。

  二、待遇

(一)待遇享受时间

大学生参保缴费后,其医保待遇享受时间为当年的9月1日至次年的8月31日。具有本市户籍的大学新生在其入学前已在当地参加我市居民医保的,入学后应参加大学生医保,并按规定享受大学生医疗保险待遇,其在当地参加居民医保的普通门诊定额报销资金未使用完的余额可以继续使用,原户籍地的居民医保住院和特病待遇中止。

对当年度毕业的大学生,其医保待遇的享受按以下办法执行:

1.大学生毕业当年已就业的,随用人单位参加职工医保。

2.大学生毕业当年未就业的,可按以下方式由其自愿选择参加医保:

(1)可以个人身份选择职工医保一、二档参保,办理医保关系转移接续手续。

(2)可自愿选择当年的居民医保一、二档参保,只缴个人应承担的费用。

(3)大学生在毕业当年9月1日后3个月内参保补缴当年费用的,从其完清费用的次月1日起按规定享受医疗保险待遇,其待遇享受时间到当年12月31日止。

(二)普通门诊待遇

大学生每次普通门诊医药费用报销比例为一档75%、二档80%,学年度的报销封顶线由学校根据参保大学生人数、普通门诊就医以及基金控制额度使用情况等,商区居民医保经办机构确定,原则上不得低于本学年度一档个人缴费标准。经校医院同意到其他医保定点医疗服务机构门诊就医的费用,由校医院按规定报销。其报销资金从校医院统筹安排的大学生普通门诊定额中支付。

(三)住院待遇

大学生住院医保基金报销起付线:一级医院100元/次,二级医院300元/次,三级医院800元/次。报销比例:一档参保的大学生校医院(校医院为二级及其以下)和校外一级医院80%,校外二级医院70%,校外三级医院(校医院为三级的)60%,二档在此基础上提高5个百分点。学年度报销封顶线:一档8万元,二档12万元。

(四)特殊疾病待遇(特病门诊)

1.重大疾病:(1)血友病;(2)再生障碍性贫血;(3)恶性肿瘤的放疗(化)疗和晚期的镇痛治疗;(4)肾功能衰竭的门诊透析治疗;(5)肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;(6)严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾);(7)艾滋病机会性感染;(8)唇腭裂;(9)儿童先天性心脏病;(10)儿童白血病;(11)地中海贫血(中、重型); (12)苯丙酮尿症(含四氢生物蝶呤缺乏症)。

2.慢性病:(1)高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压);(2)糖尿病1型、2型;(3)冠心病;(4)精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;(5)肝硬化(失代偿期);(6)系统性红斑狼疮;(7)脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);(8)结核病;(9)风湿性心瓣膜病;(10)类风湿性关节炎;(11)慢性肺源性心脏病;(12)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿;(13)甲亢;(14)慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染。

3.特殊疾病中的重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线,其起付线一年计算1次(一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算),封顶线与住院合并计算,一档8万元,二档12万元。

4.特殊疾病中的慢性疾病门诊医药费不设报销起付线,报销比例与住院一致,学年内报销封顶线为2400元,同时患两种或两种以上特殊疾病的,每增加一种,年报销限额增加200元。

(五)意外伤害门诊

大学生发生无第三方责任的骨折、关节脱位、呼吸道异物意外伤害情形,其门诊医疗费用医保基金按80%报销,封顶线为每人每年1000元。

(六)计划生育补助

对大学生中的孕产妇,给予每人100元的产前检查和400元的住院分娩定额补助。对住院分娩有并发症治疗的,按居民医保普通住院政策报销,报销额低于400元的补足400元。

(七)城乡居民大病保险待遇

大学生参保人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用,由居民医保基金按规定比例支付后的自付费用(以下简称自付费用)超过一定额度(以下简称起付标准)的,再由大病保险资金按本办法规定给予医疗费用补偿。

1.补偿标准。一个自然年度内参保人员发生的自付费用首次或累计超过起付标准以上的,报销比例分两段累进补偿:报销比例分二段累进补偿:起付标准至20万元(含)以内报销50%,20万元以上报销60%。

2.最高限额。全年累计补偿大病保险待遇最高限额为20万元/人。

三、就医

(一)普通门诊

大学生门诊原则上应在本校校医院就医,经校医院同意到其他医保定点医疗服务机构门诊就医的费用,由校医院按规定报销。

(二)住院

在合川区内各级定点医疗机构和市内其他二级以下定点医疗机构住院,由本人自主选择。到重庆市内三级医疗机构和市外医疗机构就诊需按照下列规定执行。

1.转诊转院办法

参保人员到市内三级定点医疗机构就诊的,需履行转诊手续(转诊证明补开无效)。需转往市外定点医疗机构就医的,由其诊治的市内三级定点医疗机构填写《重庆市医疗保险转外就医审批表》(一式三份),报区居民医保经办机构审批(危急重症抢救5日内补办手续)。

2.异地就医管理办法

参保大学生在市外突发疾病临时异地就诊的,应在当地医疗保险定点医疗机构治疗(危急重症抢救除外)。住院后应在住院之日起5个工作日内,由本人或委托人向区居民医保经办机构办理外诊登记手续。

3.未按程序就医管理办法

凡未按以上规定办理转诊、转院,或未办理突发疾病临时异地就诊,或直接在市内定点三级医疗机构或市外定点医疗机构住院的,其起付线提高5%、政策报销比例下降5%。

(三)特殊疾病

申报及办理详询区居民医保经办机构。

四、结算

(一)市内就医

在重庆市内发生大学生医保政策范围内的医疗费用,凭社会保障卡在定点服务机构实时结算。参保人员只需交纳个人自己负担的医疗费用,其余按规定由大学生医保基金报销。

(二)市外就医

按照异地就医管理办法,在重庆市外发生医保范围内的医疗费用,办理了异地就诊登记备案手续,且就诊医疗机构实现了全国联网异地就医结算的,出院时可在就诊医疗机构直接结算;如就诊医疗机构未能实现全国联网异地就医直接结算的,由参保人员将报销资料交校医院,统一由校医院交区居民医保经办机构报销。

报账所需的资料:1.就医地财政或地税部门监制的发票(收据)原件;2.加盖鲜章的住院病历复印件;3.费用明细清单;4.医院级别证明;5.社会保障卡;6.居民身份证;7.诊断证明;8. 母婴伴随提供《出生医学证明》; 9. 代办人需提供代办人身份证。

五、社会保障卡使用

(一)社会保障卡目前具有医疗保险及金融功能,仅限本人使用。社会保障卡是参保人员在市内各定点医疗机构住院就医、报销的有效证件。没有领到社会保障卡的,可暂凭身份证(或户口簿等有效身份证明)等就医。

(二)2018年新参保大学生,应按规定程序办理社会保障卡。

(三)需要补(换)社会保障卡的,凭本人有效身份证原件(如换卡应同时出具原社保卡),到区居民医保经办机构按规定办理。对部分持卡人因特殊情况本人不能亲自办理的,可由符合条件的代理人代为申办,代办时应同时提供代办人身份证原件和其他规定的证明资料。

(四)社会保障卡的社保应用密码修改、锁卡与解锁、挂失和解挂、补卡和换卡均可在区居民医保经办机构或服务专线12333办理。

六、区居民医保经办机构咨询电话

居民医保就医管理、报账咨询:42757161、42750675

居民医保参保管理咨询:42735839  

地址:合川区行政服务大厅B区三楼

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